各街道办事处，清流、创业社区，区直有关单位：
《琅琊区新型农村合作医疗统筹补偿方案（20**版）》已经区五届政府第**次区长办公会议研究通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

 

2016年*月**日

 

 

琅琊区新型农村合作医疗统筹补偿实施方案

（2016版）

 

为保障新农合基金安全，逐步提高新农合保障水平，进一步调整完善琅琊区2016年新农合补偿政策，根据安徽省卫生和计划生育委员会《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿指导方案（2016版）》（皖卫基层〔2015〕25号）要求，在其基础上，结合我区2015年新农合制度运行的实际，特制定《琅琊区新型农村合作医疗统筹补偿方案（2016版）》。

一、指导思想

以国务院“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划精神为指导，以贯彻安徽省人民政府关于医改重点工作安排要求为重点，结合我区2015年新农合运行的实际情况和2016年基金总量分析，以“量入为出”为原则，在基金承受能力内最大限度地保障参合农民当年受益最大化。

二、基本原则

（一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊，确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。

（二）对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担。

（三）以收定支，收支平衡，略有节余，以住院补偿为主，兼顾门诊受益面、大病保险补偿等，尽力保障，规范运行。

三、基金用途

新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。政府另行安排的公共卫生服务项目建设资金不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症和并发症、二类疫苗、非医疗机构发生的医药费用、非新农合定点医疗机构发生的医药费用、新农合定点医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。

新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金，预算分配如下：

1.含风险基金。按当年筹集基金的10%提取风险基金。

2.门诊补偿基金。原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%。含普通门诊、慢性病、大额门诊、一般诊疗费等新农合基金支付部分（参合人员在社区卫生服务中心发生的一般诊疗费，新农合基金支付统一确定为每人次8元；在一体化管理的行政村卫生室和社区卫生服务站发生的一般诊疗费，新农合基金支付统一确定为每人次5元。门诊统筹基金实行总额预付，以“总额预算、分期支付”的办法支付）。

3.住院补偿基金（包括按病种付费的住院统筹基金）。即为扣除上述当年结余基金、门诊补偿基金、医改支持基金、大病保险基金等部分后的剩余基金。

4.大病保险基金。原则上按5%左右安排，大病保险补偿政策另文规定。

5.结余基金。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集基金总额的15%。累计结余一般不超过当年筹集基金的25%。结余基金包含风险基金。

四、定点医疗机构分类

新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿起付线及政策性补偿比例。

目前琅琊区新农合定点医疗机构如下：

Ⅰ类（区内定点医疗机构）：南门、东门、清流、 扬子、琅琊、西涧社区卫生服务中心。

Ⅱ类（区内定点医疗机构）：平安医院、协和医院。

Ⅲ类（市级定点医疗机构）：滁州市第一人民医院、滁州市第二人民医院、滁州市中西医结合医院、皖东人民医院、滁州妇女儿童医院。

Ⅳ类（省级定点医疗机构和上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院）：安徽省立医院（含南区）、安徽医科大学第一附属医院、安徽中医学院第一附属医院、安徽省第二人民医院、中科院合肥物质科学研究院肿瘤医院、滁州康复中心医院等。

Ⅴ类（省外定点医疗机构）：东南大学附属中大医院、南京爱尔眼科医院、其它二级以上（含二级）公立医疗机构。

南谯区新农合定点医疗机构：参照琅卫字〔2011〕121号文件执行。

五、住院补偿

（一）起付线和补偿比例

参合患者在各定点医院住院的起付线及可报费用的补偿比例见下表。

医疗机 构分类	Ⅰ类	Ⅱ类	Ⅲ类	Ⅳ类	Ⅴ类
各类主 要所指	乡镇一 级医院	县城一级和二级医院	城市一级和二级医院	城市三级医院	省外医疗机构		其它省内区外医疗机构
					协议	非协议
起付线（元）	参照皖卫基层〔2015〕25号文件执行					总费用的25%（最低1000、最高20000）	800
起付线以上的报销比例	90%	85%	75%		70%	50%	65%
注：1.补偿费用等于住院总费用扣除起付线及自费部分后的余额×报销比例； 2.在非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用不予报销； 3.省外非协议医院按总额费用减起付线后×补偿比例直接计算补偿额； 4.实行按病种付费的病种的报销办法另行规定。

有关说明：

（1）区内和省外协议各定点医疗机构住院起付线分别按照Ⅰ类和Ⅴ类医疗机构住院起付线计算，公式为：起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1+1-该医院可报费用占总费用的比例)，Ⅰ类医疗机构系数X为13，Ⅴ类医疗机构系数X为25，报省卫计委农合办、财政厅社保处备案。经计算区内各定点医疗机构起付线如下表：

定点医疗机构名称	南门 中心	清流 中心	西涧 中心	扬子 中心	琅琊 中心	南京爱尔眼科医院
起付线（元）	150	150	150	150	150	800

（2）Ⅱ类以上医疗机构住院起付线执行省卫计委文件规定。

（3）在琅琊区新农合管理中心未签订协议的 “其它省内区外医疗机构”住院的起付线为800，起付线以上的报销比例为65%。

（4）“其它省内区外医疗机构”和“省外非协议医疗机构”，限指二级以上（含二级）公立医疗机构，在非公立和二级以下医疗机构住院，不予补偿。

（5）在市、区以外的医疗机构住院实行转诊备案制（在外地工作的提供外地居住、工作证明）。如需转诊到市外的医院住院，应持市级医院出具的转诊单到区新农合管理中心备案。急诊病人可由亲属在住院后的三个工作日内办理转诊备案，逾期不予办理。在省外非协议医院住院办理转诊备案的，住院补偿比例上浮10个百分点补偿（60%）。

（6）多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。五保户住院补偿，不设起付线。重点优抚对象及低保对象住院补偿，免除参合年度内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者，在省内同一定点医疗机构治疗的，只设一次起付线。

（7）参合患者住院实际补偿金额计算方法（系统自动计算）：第一步计算住院总费用中的可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中的“国家基本药物”及“安徽省补充药品”费用和中医药类费用×10%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。补偿金额与其当次住院总费用减去起付线后的费用相比，如达不到45%，按“保底补偿”有关规定执行（详见后述）。在被处罚的医疗机构住院不享受“保底补偿”待遇。

（8）基于基本医疗保险的普遍原理，鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性的理念，任何特殊情况下的由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%。

（9）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构对不设起付线病人的收治人数占出院病人的总数的比例分别不得超过15%、10%、5%、5%、5%。超过规定比例的住院人次的所有费用，由收治医院承担患者的报销待遇。

年度内同一病人在同一医疗机构住院不超过4次，第5次起新农合基金拒付（分疗程间断多次住院的病种除外）。Ⅲ类、Ⅳ类医疗机构超出比例的情况由省卫生计生委农合办按季度统一公布，各统筹地区遵照执行。

（10）计划生育特殊困难家庭（指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女的家庭）补偿规定。对确需实施辅助生殖技术的，由指定医疗机构提供相应技术服务，其基本项目的服务费用纳入新农合支付范围，执行同类别住院补偿规定，最高支付限额暂定为2万元。

指定医疗机构名单及基本项目由省卫生计生委另文公布。

（11）捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，执行同类别住院补偿规定。

（二）大病保底补偿

按住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线后的余额相比，如低于45%，则按住院总费用减起付线的余额×45%（保底补偿比例）计算其补偿金额。对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿比例如下：

住院费用段	5万元以下部分	5--10万元段	10万元以上部分
保底补偿比例	45%	55%	65%
有关说明： 1、保底补偿，不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。 2、实行按病种付费的住院补偿不执行保底补偿。 3、Ⅴ类医疗机构（协议医院除外）、重点监控医疗机构住院患者不执行保底补偿。

（三）住院补偿封顶线

参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额（不含大病保险补偿）为25万元。

（四）住院分娩补助（补偿）

参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按45%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助。

计划外生育的参合产妇，须凭缴纳的社会抚养费单据，办理住院分娩定额补助，待遇等同持准生证的参合产妇。

（五）按病种付费住院补偿

实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新农合基金实行定额补偿，琅琊区按病种付费补偿政策另文规定。

（六）意外伤害住院补偿

1.交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等情形，新农合基金不予补偿。

2.原则上意外伤害住院可补偿费用的起付线以上部分，按40%的比例给予补偿，年度封顶1万元，不实行保底补偿。

3.说明：琅琊区新农合意外伤害住院保险补偿已交付安徽省国元农业保险滁州中心支公司办理，参合患者发生意外伤害住院时请及时拨打保险公司24小时服务专线电话（96999,0550-3518278）报案，按照保险公司规定的流程办理补偿手续，意外伤害住院保险补偿实施办法另行规定。

六、门诊补偿

（一）慢性病门诊补偿。

 1.常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为55%。全年累计封顶3000元，可以随时结报，也可累计定期一次结报。

常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、肺结核。

2.特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，实行随时结报或定期累计结报。

特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植后抗排异治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。

3.上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称“慢特病”）的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。常见慢性病的鉴定和认定程序严格按照《琅琊区新农合慢性病管理办法》相关规定执行，“慢特病”的鉴定和认定程序要严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

（二）普通门诊补偿。

新农合门诊统筹基金依照当年筹资总额扣除10%风险金后，按总资金的20%比例切块，用于参合病人普通门诊和普通慢性病门诊费用的补偿。

门诊补偿必须严格实行“按比例补偿”的费用分担共付机制。单次门诊的可补偿费用（不含一般诊疗费）的补偿比例为55%（含对国家基本药物和安徽省补充药品以及《目录》内中药增加的补偿比例），以个人为单位对年度补偿金额实行封顶，全年人均补偿最高限额80元，家庭成员间可以调剂使用。

公共卫生服务健康一体机中包含的心电图、尿常规、血糖等纳入签约服务包的项目，新农合门诊统筹不实行单次结算补偿。

2016年，继续以街道为单位全面实行门诊统筹总额预算管理。在合理核定中心、村卫生室两级医疗机构年门诊人次和次均门诊费用的基础上，按照“总额预算、分期支付、绩效考核”的办法，由两级医疗机构包干使用门诊统筹基金，具体补偿细则见下表：

定点医疗机构类别	单次补偿比例	单次补偿封顶额 （含药费和一般诊疗费）
社区定点医疗机构	55%	25元
村卫生室	55%	20元

七、大病保险补偿

大病保险补偿（原二次补偿）无需患者申请，患重大疾病个人自付超过2万元的参合患者，可以再享受大病保险补偿，大病保险补偿20万元封顶。

琅琊区大病保险补偿业务由中国人保财险公司滁州市第二支公司承办（0550-3216089），保险补偿实施办法另行规定。

八、其他补偿

（一）住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。

（二）鼓励参合病人在上级医院诊断明确后到下级医院住院诊治。参合病人在下级医院住院前3日内或住院期间到上级医院所做的与病情相关的检查费用，可纳入当次住院费用中一并报销。

（三）鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金，孩子在出生后自动获取参合资格并享受新农合待遇。对于预期在参合年度出生但未办理提前缴纳参合资金的孩子（符合计划生育政策），参照省卫计委相关文件规定执行。

（四）参合残疾人的假肢和助听器等补助比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。

（五）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，凭住院医药费用发票原件申请补偿，不得重复报销。

九、有关说明

1. 本方案从2016年1月1日起执行。之前其他文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。

2. 本方案由琅琊区新型农村合作医疗管理中心负责解释。