定政办〔2015〕88号
各乡、镇人民政府，县政府有关部门、直属机构，县经济开发区、盐化工业园管委会:
根据国家和省有关新型农村合作医疗新的政策精神，结合我县新农合制度运行的实际情况，经县政府同意，现将《定远县新型农村合作医疗统筹补偿方案（2016版）》印发给你们，请认真遵照执行。
2015年12月24日
定远县新型农村合作医疗统筹补偿方案（2016版）
一、指导思想
以省政府全面深化医药卫生体制综合改革试点方案为指导，根据上年度新农合运行情况和本年度筹资水平，量入为出，在基金可承受范围之内，引导参合患者合理就医，控制“三费”不合理增长，逐步提高保障水平，努力缓解因病致贫、返贫现象的发生。
二、基本原则
（一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊，确需住院的，首选基层医疗机构就诊。
（二）确需到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步适度提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担。
（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。
三、基金用途
新农合基本医疗保险基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育手术后遗症和并发症、二类疫苗、非医疗机构发生的医药费用、非新农合定点医疗机构发生的医药费用、新农合定点医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。
新农合当年筹集基金与上年度结余基金全部纳入统筹基金，预算分配如下：
1、风险基金。按当年筹集基金的10%提取风险基金。
2、门诊补偿基金。原则上，按当年筹集基金*90%* 20%予以安排。含普通门诊、慢性病、大额门诊、村医签约服务包、一般诊疗费等新农合基金支付部分。
3、住院补偿基金。即为普通住院、按病种付费、按床日付费、特殊慢性病、意外伤害、住院分娩等补偿基金。
4、大病保险基金。原则上，按人均30元左右予以安排。大病保险补偿政策另文规定。
5、结余基金。当年基金结余一般不超过当年筹集基金的15%，累计结余一般不超过当年筹集基金的25%。结余基金包含风险基金。
四、省内医疗机构分类
省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿起付线及政策性补偿比例。
Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。
Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。上年度次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。
Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被评定为“三级医院”的县级医院；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。
Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。
Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。
五、住院补偿
（一）普通住院补偿
1、省内普通住院补偿
（1）起付线
Ⅰ类医疗机构住院起付线计算公式：起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1+1-该医院可报费用占总费用的比例)。
Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构住院起付线计算公式：起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1＋0.9-该医院可报费用占总费用的比例)。
其中：县内Ⅰ类医疗机构，即乡镇一级卫生院（含乡镇非政府办医院）的起付线为150元。县城Ⅱ类医疗机构：县总医院、华康医院、爱德医院的起付线分别为620元、410元、400元；在县城执业的其他一级医疗机构起付线为400元。Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类医疗机构的起付线详见《2016年安徽省Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类新农合定点医疗机构名单及起付线》（卫基层秘〔2015〕685号）。
有关说明：
① 上年度次均住院医药费用与可报费用占总费用的比例，统计各定点医疗机构2014年度10月至2015年度9月的平均数。Ⅰ、Ⅱ医疗机构系数X为13，Ⅲ、Ⅳ类医疗机构系数X为15，Ⅴ类医疗机构系数X为25。但Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类起付线分别不低于150元、400元、500元、700元、800元。
② Ⅰ类医疗机构起付线由统筹地区自行测算。省农村合作医疗管理办公室统一计算公布Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构起付线，不得擅自下调。
③上年度住院率超过10%的统筹地区，可适度提高Ⅰ类、Ⅱ类医疗机构起付线。患者流向Ⅳ类医疗机构比例超过10%的统筹地区，可适当提高Ⅳ类医疗机构起付线。
④多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。五保户住院补偿，不设起付线。重点优抚对象及低保对象住院补偿，免除参合年度内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者等在同一医院多次住院治疗的，只设一次起付线（预警医院除外）。
（2）补偿比例
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医疗
机构 |
Ⅰ类 |
Ⅱ类 |
Ⅳ类 |
Ⅴ类 |
县域医共体
新农合结算中心 |
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乡镇一级医院（卫生院） |
县城一级
二级医院 |
城市三级医院（联网直报） |
被处罚
的医院 |
县外省内
公立医院 |
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政策补偿比例 |
90% |
85% |
70% |
55% |
分段保底补偿 |
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注：① 国家基本药物、安徽省基药补充药品、新农合药品目录内中药（含有批准文号的中药制剂）、新农合诊疗项目目录内中医诊疗项目的报销比例，表中比例增加10个百分点。②上年度县外住院人次超过25%或上年度基金支出占累计基金的比例超过80%的，表中Ⅲ、Ⅳ类医院比例可下调5个百分点。 |
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有关说明：
①在省卫生厅界定为Ⅴ类医疗机构住院的，补偿比例参照省厅文件执行；在省内非定点或被暂停、停止、取消定点资格的医疗机构住院的医药费用原则上不予补偿。
②参合患者在省内即时结报的定点医疗机构住院的，住院实际补偿金额计算方法：第一步计算住院总费用中的可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中的“国家基本药物”及“安徽省补充药品”费用和中医药类费用×10%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。当次住院补偿金额与住院保底补偿相比，如达不到住院保底补偿的，按住院保底补偿有关规定执行（详见后述）。
③参合患者在省内联网直报或非联网直报公立医院住院回县域医共体新农合结算中心窗口补偿的，一律按住院保底补偿有关规定执行（详见后述）。我县已实行县域医共体，对未履行转诊手续到县外省内非定点非政府办医院住院的，原则上一律不予补偿（因部分参合患者家庭困难，在年终基金有结余的情况下，可酌情考虑给予适度补偿，补偿政策另文下发）。
④县内非政府办医院一律停止住院补偿直接垫付制，参合患者的住院补偿款通过银行直接打入患者粮补卡内（或其他涉农卡）。
（3）住院保底补偿
保底补偿是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院保底补偿相比，如达不到保底补偿的，则按住院保底补偿（住院总费用-起付线）×Y计算其补偿金额。为着力引导病人首选县域内医疗机构住院，实现基层首诊，县域医疗服务共同体试点县Ⅰ、Ⅱ医疗机构住院医药费用实行保底补偿，保底补偿比例分别为80%、70%。Ⅲ、Ⅳ类医疗机构单次住院医药费用实行分段保底补偿。
Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院费用分段保底补偿比例（Y值）
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住院费用段 |
10万元以下段 |
10万元以上段 |
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保底补偿比例 |
45% |
55% |
有关说明：
① 保底补偿，不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。
②Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构及预警医院住院患者不执行保底补偿。
（4）住院补偿封顶线
参合患者当年住院及特殊慢性病门诊获得补偿的累计最高限额（不含大病保险补偿）为20万元。
2．省外普通住院补偿
(1)省外非预警医院住院补偿。按照当次住院费用的25%计算起付线（最低1000元，最高2万元），其住院医药费用扣除起付线后，按45%直接补偿。对于省内医院已经实行按病种付费的病种,可探索按照新农合基金支付省内医院的定额标准,实行“同病同价”定额补偿。省外住院实行“同病同价”补偿的，大病保险补偿仍扣除当次住院的起付线。紧邻外省的周边地区参合农民在紧邻的省外医疗机构住院，可参照省外非预警医院住院补偿规定。
(2) 省外预警医院住院补偿。参合农民到预警医院住院，首次申报住院补偿时，县域医共体新农合结算中心须履行预警医院名单及其补偿政策告知义务并经参合患者或家属签字确认知情。在患者或家属获得该项政策信息之前，其首次真实合理的住院费用按照（住院医药费用-起付线）*40%给予补偿，住院起付线计算方法同省外非预警医院，按照当次住院费用的25%计算（最低1000元，最高2万元）。在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后，仍然前往预警医院住院的，新农合基金不予补偿。省外预警医院住院的一切费用，均不计入新农合大病保险合规费用范围。省外预警医院名单由省卫生计生委公布。
（二）住院分娩补助（补偿）
参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。妊娠或分娩合并症、并发症，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按40%的比例给予补偿；参合患者在县外省内非即时结报医院住院的，其住院医药费用扣除起付线后，按35%直接补偿。在省外住院的，按当次住院费用的25%计算起付线（最低1000元，最高2万元），其住院医药费用扣除起付线后，按35%直接补偿。但不再享受定额补助。
（三）按病种付费住院补偿
实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。省、市、县级按病种付费补偿政策另文规定。
（四）意外伤害住院补偿
1、对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等情形），新农合基金不予补偿。
2、对无责任的意外伤害（如：摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、烫灼伤等情形）、学生校园内意外伤害（学校出具受伤者无自身责任证明）、≤7岁的儿童和≥70岁的老年人无责任的意外伤害，可参照同类别医院普通住院补偿政策执行。
3、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
4、对经调查或病历审查判定无他方责任的意外伤害，在县内定点医疗机构住院的，其住院医药费用中的可补偿费用起付线以上的部分，按40%给予补偿；在县外省内住院的，其住院医药费用扣除起付线后，按30%直接补偿。在省外住院的，按当次住院费用的25%计算起付线（最低1000元，最高2万元），其住院医药费用扣除起付线后，按30%直接补偿。单次封顶2万元，不实行保底补偿。
有关说明：
① 申请外伤住院补偿须提供其二代身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》以供新农合经办机构或保险公司对外伤责任关系进行调查备用。
② 兑付意外伤害住院补偿款之前，应履行必要的调查手续和必须的公示程序，结论清楚，无异议、无举报，按规范程序集体审议、批准后发放补偿款。
③ 意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。
④意外伤害住院补偿不实行即时结报。
六、门诊补偿
（一）常见慢性病门诊补偿
常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为55%，全年最高补偿额为3500元。农村放弃二孩生育指标的独女户和两女结扎户家庭成员患有慢性病的，全年最高补偿额为4000元。常见慢性病门诊补偿必须在县内定点医疗机构即时结报，否则不予补偿。与该慢性病诊疗无关的检查和药品费用不予补偿。
常见慢性病包括以下病症：糖尿病合并并发症、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、脑血管意外后遗症、慢性肾功能不全、恶性肿瘤、心脏病并发心功能不全、慢性活动性肝炎（重度）及肝硬化失代偿期、慢性肾炎、系统性红斑狼疮、肝豆状核变性、帕金森氏病、重症肌无力、精神病、癫痫、甲状腺功能亢进（减退）、风湿（类风湿）性关节炎、慢性溃疡性结肠炎、强直性脊柱炎。
（二）特殊慢性病门诊补偿
特殊慢性病患者的门诊费用补偿，可定期累计，执行门诊就诊最高类别医院普通住院补偿政策（含保底补偿政策），参合年度可计门诊就诊最高类别医院最高起付线1次。
特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。
上述常见慢性病和特殊慢性病的门诊费用是指针对该病新农合目录内的药品、检查和治疗项目的费用，其鉴定和认定程序要严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。
（三）普通门诊补偿
门诊补偿必须严格实行“按比例补偿”的费用分担共付机制。年度补偿金额以户为单位，按每户人口数乘以120元封顶报销。
乡镇卫生院（含乡镇民营医院）门诊统筹报销比例为45%，村卫生室（社区服务站）为50%。乡镇卫生院每次封顶为30元（不含一般诊疗费补助8元），乡镇民营医院每次封顶为30元，村卫生室每次封顶为15元（不含一般诊疗费补助5元）。
健康一体机中包含的心电图、尿常规、血糖等项目必须纳入签约服务包，新农合门诊统筹补偿不实行单次结算。
（四）大额普通门诊补偿
对个人在二级以上医疗机构普通门诊医药费用（不含检查费、材料费、预警药品费、单方复方均不可报销的中药饮片费用）年度累计达到一定数额又不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的，起付线设为800元，全年累计补偿额为4000元。门诊费用扣除起付线后按35%比例计算其补偿金额。
七、转诊
（一）县域内医疗机构间转诊。下级医疗机构住院患者转诊至上级医疗机构的，只设上级医疗机构起付线；上级医疗机构住院患者转诊至下级医疗机构的，免除下级医疗机构起付线。
（二）转诊到省内省市级医院就诊。经县域医共体转诊到省、市级定点协作医院，在开通联网直报的条件下，普通住院政策性补偿比例可提高5个百分点。未经转诊的或非直报的患者，补偿待遇不变。
（三）转诊到省外医疗机构就诊。未经转诊的，普通住院政策性补偿比例以及保底补偿比例下降10个百分点。但以下三类情形之一者须除外：
① 在省外医院就诊住院前3个月内，因同一疾病在省内三级医院有过住院记录或新农合补偿记录。
② 因急诊、急救在省外医院就近住院。
③ 省外务工或省外常住人员在省外医院就近住院。须提供下列证据性材料之一：用工单位开具的务工证明、务工者居住证、自营业者的营业执照、房产证或长期租房合同或其它可信的证据材料。
八、其他补偿或规定
（一）新生儿出生当年，随父或母自动获取参合资格并享受新农合待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。随父或母自动获取参合资格的新生儿，其住院报销参照住院分娩并发症类型补偿；提前为新生儿缴纳当年度参合费用的，其住院报销参照普通住院类型补偿。
（二）以安徽省药物、医疗服务政策价格作为基础标准，当非公医疗机构收费超出基础标准时，以基础标准作为新农合支付参考价（系统设置最高限价）。
（三）新农合基金支付部分费用的特殊检查治疗类项目。其中：单价超过5000元的任何特殊检查治疗类项目，一律按单价5000元计算（系统设置最高限价）。各项检查治疗项目费用按80%计入可补偿费用。
（四）新农合支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)以及2015年后新增检查治疗类项目费用，直接按照60%计入可补偿费用。
（五）省物价部门规定可单独收费的医用材料。除外新农合规定不予支付的医用材料， 单价50元以上国产医用材料费用按照80%、进口医用材料费用按照60%计入可补偿费用。
（六）院外检查。患者在县域内医院住院，住院期间因缺乏相应检查设备需要到外院检查的，所发生的检查费用纳入当次住院费用，一并按政策规定报销。有条件的县外医院参照执行。
（七）院前检查。参合患者在县域内医院住院，入院前三天内的、该院的、本次住院疾病相关的门诊检查费用计入当次住院费用一并计算和补偿。有条件的县外医院参照执行。
（八）参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，参合7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参合10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。
（九）计划生育特殊困难家庭新农合补偿，按照省卫生计生委、省人社厅《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》（皖卫办〔2014〕6号）文执行。
（十）捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，按同类别医院住院补偿政策执行。
（十一）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，新农合补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者，原则上凭医药费用发票原件申请补偿，不得重复报销。
（十二）控制Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类医疗机构过度收治不设起付线患者。其不设起付线新农合住院人次占比控制在15%以内（分疗程间段多次住院患者除外）。超过规定比例的住院人次的新农合补偿费用，由收治医院承担，从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减公式：（不设起付线比例-15%）×年度某医院参合住院人次数×次均住院费用×70%。
（十三）参合年度同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院原则上不超过4次。达到5次以上的住院患者，由县域医共体牵头医院或新农合管理经办机构审查判定其合理性和必要性。对不合理、不必要的住院，由收治医院承担患者的住院补偿费用。但须分疗程间断多次住院治疗的病种例外。
（十四）严格控制“三费”过快上涨。
①“三费”同比涨幅控制指标。2015年度“三费”占比≥65%的医疗机构，2016年度“三费”同比涨幅应控制1%以内。2015年度“三费”占比在55%-65%之间的医疗机构，“三费”同比涨幅应控制在3%以内。2015年度“三费”占比≤55%的医疗机构，2016年度“三费”同比涨幅应控制5%以内。县域外住院患者比例明显下降的，县域内医疗机构的“三费”控制指标可考虑酌情放宽1—2个百分点。
县域医疗服务共同体试点县的“体”内医疗机构“三费”实行自我控制，可以将任务分解到科室。“体”外和县域外医疗机构“三费”控制执行上述规定。
② 超过“三费”控制涨幅以上的部分，从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减计算公式：不支付某医疗机构的“三费”费用＝（该医疗机构次均“三费”涨幅-控制涨幅1或3或5）%×某季度在该医疗机构的参合住院人次数×该医疗机构某季度次均三费。
③ 按病种付费、按床日付费等执行支付方式改革的新农合住院病例不纳入“三费”统计与计算范围。省、市级新农合定点医疗机构 “三费”控制指标及次均“三费”同比涨幅由省农村合作医疗管理办公室按季度统一公布，并落实县域内医疗机构“三费”控制管理政策。
九、有关要求
（一）本方案由县卫生计生委负责解释。
（二）本方案从2016年1月1日起执行。
（三）以前新农合政策文件规定中，与本指导方案不一致的，以本方案为准。其他未涉及的规定，继续执行原方案。
（四）如遇国家政策调整，另文通知。
抄 送： 县委、人大、政协、纪委办公室
定远县人民政府办公室 2015年12月28日印发
