各乡、镇人民政府，县政府各部门、直属机构：

《来安县2016年新型农村合作医疗实施方案》已经县十六届人民政府第74次县长办公会议研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。                     

 

                          2015年11月20日

  抄：县委有关部门，县人大常委会办公室，县政协办公室，

县法院、检察院，县人武部

来安县2016年新型农村合作医疗实施方案

 

    为改善农村医疗卫生状况，提高农民的医疗保障水平，缓解农民因病致贫、因病返贫问题，促进我县经济发展和社会和谐稳定，根据医改相关政策和省卫计委、财政厅《关于印发<安徽省新型农村合作医疗统筹补偿指导方案（2016版）>的通知》（卫基层〔2015〕25号）精神，结合我县新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）工作实际，特制定本方案。

     一、指导思想

坚持以人为本，巩固、完善以大病统筹为主的新农合制度，提高大病补偿水平，兼顾门诊补偿，扩大农民受益面，缓解农民因病致贫、因病返贫问题，确保2016年我县新农合制度顺利实施。

    二、基本原则

    （一）纳入社会经济发展规划，列入政府任期目标和年度财政预算，作为农村社会保障体系和全面建设小康社会的重要内容。

    （二）政府组织、支持、引导，农民以户为单位自愿参加，按时足额缴纳合作医疗基金；县卫生计生部门主管，财政、民政、公安、农业等有关部门配合，全社会支持。

    （三）以大病住院补偿为主，兼顾参加新农合（以下简称“参合”）农民受益面,按比例补偿；以收定支，收支平衡，略有结余，实现可持续运行。

    （四）以县为单位统筹，大病住院补偿与门诊统筹相结合。

    （五）坚持公开、公平、公正原则，农民代表参与管理和监督。

    三、参合对象和程序

    （一）参合对象：本县范围内的农村户籍人口。参合者必须以户为单位，按家庭全员计算，不得选择性参加，农村中小学生必须随父母参加。长期在农村生活没办理户籍转移的，也可参合。参合的农民有享受基本医疗服务、新农合基金补偿、监督新农合实施的权利，同时要履行按期足额缴纳新农合基金、遵守新农合各项规章制度的义务。

    （二）参合程序：参合农民以户为单位，一次性缴纳2016年度的参合基金。各乡镇负责组织农户与县新农合管理中心（以下简称“县合管中心”）签订参合协议书，收取参合资金，开具收款收据，做好参合农户的登记造册和电子数据录入，核对票、册及电子数据一致性。新增以及修正的参合农民二代身份证信息，要及时在系统里确认和激活。

      四、资金筹集

    （一）凡参加新农合的农民，2016年度每人每年缴纳120元。

（二）凡参加新农合的农民，2016年各级政府每人补助420元。 

（三）筹集的农民个人参合基金由其所在村民委员会负责集中向乡镇财政过渡户缴纳，乡镇新农合管理站负责将过渡户资金缴至县新农合基金专用帐户，县补助资金由县财政划拨至新农合基金专用帐户。

（四）持有县民政部门发放的《五保供养证》的农村五保户，七级以下（含七级）伤残军人、烈属、享受定期定量补助的复员军人，参合基金全部由县民政部门负责解决；享受残疾人生活特别救助的残疾人，参合基金全部由县残联负责解决。

    五、资金管理

     （一）县财政设立新农合基金专用帐户。参合农户个人缴费、各级财政补助资金全部存入基金专用帐户。县合管中心设立新农合基金专用支出帐户，使用时按规定程序由财政基金专用帐户转入新农合基金专用支出帐户。要严格实行收支两条线，专款专用，任何单位和个人都不得挤占挪用。新农合基金专用支出帐户与县合管中心工作经费帐户分开设立，不得互相调用。

    （二）新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费。应由政府另行安排的公共卫生服务项目资金不得从新农合基金中支付。新农合基金主要由农民缴费和各级财政补助资金构成，分为统筹基金和风险基金。统筹基金包括住院统筹基金、门诊统筹基金、大病保险基金和结余基金，占资金总额的90%。住院统筹基金主要用于住院医疗费用和新农合确定的特殊慢性病的门诊治疗费用的补偿；门诊统筹基金主要用于普通门诊、一般诊疗费、大额门诊、村医签约服务包和新农合确定的常见慢性病门诊医疗费用的补偿；大病保险基金主要用于参合农民患大病发生高额医疗费用新农合补偿后个人负担的可报医疗费用超过2万元（不含起付线）的部分适度补偿，按人均9.5元提计统筹基金。门诊统筹基金（含一般诊疗费）实行总额预付管理，乡镇卫生院一般诊疗费的人均报销标准为每人次8元、村卫生室一般诊疗费的人均报销标准为每人次5元，以“总额预算、分期支付”的办法支付。

    （三）建立基金管理财务制度和内部审计制度。县卫生和计划生育委员会定期向县新农合管理委员会和监督委员会汇报新农合基金的收支使用情况，定期向社会公布。

    （四）建立咨询、投诉与监督举报制度。县合管中心设立意见箱，公布监督举报电话，乡镇新农合管理站、定点医疗机构的服务质量纳入行风评议范围，实行舆论监督、群众监督和社会监督。

 六、医药费用报销补偿范围和标准

     (一)报销补偿范围

1、参合农民在定点医疗机构、协议医疗机构和县外非预警医院住院期间发生的药品费、手术费、材料费、住院费、治疗费、化验费、检查费、有明确输血指征的输血费以及因急诊急救在医疗机构发生的上述费用。住院前3日内发生的与当次住院疾病相关的门诊检查、治疗费用、并在该院住院的，以及在县内医院住院期间，因缺乏相应检查设备需要到外院检查的，所发生的检查费用应纳入当次住院费用，也一并纳入报销范围。

2、慢性病门诊治疗费。慢性病分常见慢性病和特殊慢性病。

常见慢性病包括：高血压（Ⅱ期以上）、心脏病伴心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、（类）风湿性关节炎、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、慢性肾炎、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、重症肌无力、甲状腺功能亢进（减退）、结核病、恶性肿瘤非放化疗和白癜风。

特殊慢性病包括：恶性肿瘤放化疗、终末期肾病治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后和耐药结核病。

3、参合农民在日常生活和劳动中发生的无他方责任的意外伤害住院医药费用。

4、新农合用药和国家基本药物。按《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录（2010年版）》、《国家基本药物目录》（2012年版基层部分）和《安徽省补充药物目录》执行。

5、门诊统筹补偿费用。

（二）部分报销补偿范围

 按《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（试行）》执行。对于单价超过5000元的任何特殊检查治疗类项目，一律按单价5000元计入医疗费用，特殊检查治疗类项目费用按80%计入可补偿费用。单次（项）特殊材料费用，国产材料按80%、中外合资材料按70%、进口材料按60%计入可补偿费用。

    （三）不予报销补偿范围

1、自购药品、康复就医、非定点医疗机构的医疗费用。

2、《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录（2010年版）》、《国家基本药物目录》（2012年版基层部分）和《安徽省补充药物目录》范围以外的药品费用。

3、打架、斗殴、工伤、交通事故、医疗事故等原因造成的一切有他方责任的意外伤害所发生的医疗费用。

4、按摩、医学美容、洗镶牙、配镜等非治疗性医疗费用。

5、就医的挂号费、交通费、陪护费、远程诊疗费、院外会诊费、出诊费、自购药械费、营养费。

6、酗酒、自残、自杀等因素发生的医疗费用。

7、性传播疾病医疗费用。

8、计划生育四项手术及后遗症、并发症等医药费用。

9、二类疫苗费用。

10、省、市卫生和物价部门规定不予报销的医疗费用。

（四）报销补偿标准

参合农民患病个人全年补偿最高限额为30万元。

1、住院可报销费用的起付线和补偿比例。

根据医疗机构的类别分设不同的起付线和补偿比例。省内医疗机构分为：

Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇执业的一级医疗机构。

Ⅱ类：在县内执业的二级以下（含二级）医疗机构。

Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院。

Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）。

Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。

Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类医疗机构起付线由省卫计委确定，Ⅰ类医疗机构的起付线为150元。      

省外非预警医疗机构的起付线按当次住院费用的25%计，最低不少于1000元，最高不超过2万元，其可报费用的补偿比例可参照省内Ⅳ类医疗机构补偿比例执行，省外非预警医院住院执行保底补偿政策。

县外非公立医院机构起付线按当次住院费用的25%计最低不少于1000元，最高不超过2万元，超过起付线的部分按40%比例补偿。

省外预警医疗机构的起付线同县外非公立医院机构，参合农民到此类医疗机构住院，首次申报住院补偿时，县合管中心须履行预警医院名单及其补偿政策告知义务并经参合患者或家属签字确认知情。在患者或家属获得该项政策信息之前，其真实合理的住院费用按照（可报医药费用-起付线）*40%给予补偿，住院起付线分次计算。在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后，仍然前往预警医院住院的，新农合基金不予补偿。省外预警医院住院的一切费用，均不计入新农合大病保险合规费用范围。省外预警医院名单由省卫生计生委公布。

住院可报销费用补偿比例

医疗机构分类	Ⅰ类		Ⅱ类		Ⅲ类	Ⅳ类	Ⅴ类
各类主要所指	乡镇一级医院（卫生院）		县城一级 二级医院		城市一级二级医院	城市三级医院	被处罚 的医院
起付线以上的可报销比例	400元	60%	1000元	50%	80%	75%	55%
	401元以上	90%	1001元以上	85%
注：1、对 “国家基本药物（2012版）”和 “安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加10个百分点。 2、在非即时结报的省内定点医院住院费用的报销比例，比表中的比例下调5个百分点。3、县内Ⅰ、Ⅱ医疗机构普通住院医药费用实行保底补偿，保底补偿比例分别为80%、70%。

持有县级民政部门发放的《五保供养证》的五保户、百岁老人住院补偿免起付线。持《中华人民共和国残疾军人证》的军人、《安徽省优抚对象定期定量补助领取证》的复员、退伍、参战、参试军人，享受残疾人生活特别救助的残疾人，持《安徽省优抚对象定期抚恤补助金证》的三属对象，以及精神病住院补偿免首次起付线。Ⅰ、Ⅱ类医疗机构收治不设起付线的病人数占出院病人总数的比例不得超过15%。

参合农民在各定点医疗机构发生的医疗费用分别计算，个人全年多次住院的医疗费用、起付线分次结算，恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者在同一医院多次住院治疗的，只设一次起付线（预警医院除外）。

对住院费用实行分段保底补偿，住院费用5万元以下的，其超过起付线的费用按住院补偿方案计算的实际所得金额与医疗总费用之比低于40%的，按40%（保底补偿比例）执行；住院费用5-10万元段，保底补偿比例为50%；10万元以上的部分，保底补偿比例为70%（以上所有保底补偿均扣除起付线）。

大病分段保底补偿比例

医疗总费用	保底补偿比例
起付线--5万元	40%
5—10万元	50%
10万元以上	70%

按病种付费管理的病种住院补偿，不设起付线，不受药品目录及诊疗目录限制，新农合基金按病种实行定额支付。

2、参合农民符合计划生育政策，在定点医疗机构和县外医疗机构住院分娩的，每次定额补助500元。产后并发症和合并症的可补偿医疗费用1万元以下的按40%比例补偿，1万元以上的按同级医疗机构疾病住院补偿执行。

3、门诊补偿。

一是普通门诊费用补偿：按《来安县新型农村合作医疗门诊统筹总额预算管理办法（2016年版）》执行。补偿不设起付线，保内费用补偿比例为村卫生室50%、乡镇医疗机构、县二院40%，单次门诊费用补偿封顶额村卫生室为20元，乡镇医疗机构为35元、县二院为30元。全年门诊补偿金额，以户为单位不超过人均200元。门诊费用补偿只限于当年使用。

二是常见慢性病费用补偿：补偿不设起付线，费用累计计算，半年结报一次，可报销费用按50%比例计算，全年最高补偿限额为5000元。慢性病患者住院医药费和门诊医药费补偿分别计算。原则上要求患慢性病的农民在一家定点医院就诊。

三是特殊慢性病费用补偿： 其可报销费用比照同级医疗机构住院补偿标准执行，半年结报一次。终末期肾病治疗的病人补偿比例增加10个百分点。

四是大额门诊补偿：对个人在二级以上公立医疗机构普通门诊可报销医药费用（不含检查费、材料费、预警药品费、单方复方均不可报销的中药饮片费用）不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的，年度累计补偿，起付线为1000元，按30%给予补偿，年度封顶5000元。

4、意外伤害补偿。交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等情形，新农合基金不予补偿。

因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院的，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据，按疾病住院补偿规定执行。

非上述两类情况的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上部分，按50%的比例给予补偿。

意外伤害补偿须填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，申请后经乡村调查、公示一个月后，无异议、无举报，确认后兑付补偿金。年度封顶2万元，不实行保底补偿。

5、自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者首次未在我县新农合补偿的，凭住院医药费用发票原件或复印件（须加盖首次补偿单位公章）和首次补偿单位的结算单据，对其首次补偿余额扣除起付线后按40%的标准给予补偿。

6、大病保险补偿。参合农民患大病发生高额医疗费用，新农合补偿后个人负担的可报医疗费用超过2万元（不含起付线）的部分给予适度补偿。补偿支付比例见下表。

新农合大病保险合规可补偿费用分段补偿比例

费用分段	省内医疗机构	省外医疗机构
0-2万	50%	40%
2-5万	55%	50%
5-10万	65%	60%
10-15万	75%	70%
15万以上	90%	85%

7、计划生育特殊困难家庭（指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女的家庭）补偿规定。对确需实施辅助生殖技术的，由指定医疗机构提供相应技术服务，其基本项目的服务费用纳入新农合支付范围，执行同类别住院补偿规定，最高支付限额为2万元。指定医疗机构名单由省卫生计生委另文公布。

8、捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及配型、检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，执行同类别住院补偿规定。

9、基于基本医疗保险的普遍原理，鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性的理念，在任何情况下，由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%。

七、就医及结算

 （一）参合者凭二代身份证到各级定点医疗机构就医。

 （二）参合农民在县内医疗机构和县外即时结报的定点医疗机构的住院费用补偿，由医疗机构按补偿标准先行垫付，实行“多付不退，少付必补”的原则，一次性结算。县内医疗机构按照县域医共体的管理规定结算，具体按县域医共体新农合基金决算管理办法执行；县外即时结报的定点医疗机构再与县合管中心结算。

 （三）参合农民在县外非即时结报的医疗机构住院费用补偿，由农民自行垫付医疗费用，出院后携带二代身份证、户口簿、住院发票、费用清单、出院小结以及银行卡到县合管中心结算。

（四）参合农民在县内乡镇卫生院和村卫生室的门诊费用补偿，由医疗机构先行垫付，定点医疗机构认真填写《门诊补偿登记汇总表》，并经患病农民或其家属签字后，由乡镇卫生院汇总，按照县域医共体管理规定结算。

（五）参合农民慢性病、意外伤害医疗费用补偿不实行垫付制和即时结报，按慢性病和意外伤害的管理程序结算。

（六）参合农民患病住院，可在全县范围内自由选择定点医疗机构就诊。确因病情需要转到县外医疗机构就诊的，应履行转诊转院手续，需经县级医院同意（急诊除外），转至县外住院的医疗机构应是三级医疗机构或二级以上专科医疗机构。对未经转诊到县外医疗机构住院治疗的参合农民补偿比例降低10个百分点，具体按转诊转院管理办法执行。

八、医疗卫生服务管理

    （一）实行定点医疗制度。根据新农合定点医疗机构标准，对定点医疗机构和新申报的医疗机构进行考评，对符合条件的由县新农合管理委员会办公室审批，确定定点医疗机构资格，并通过媒体向全社会公布。

    （二）实行定点、协议医疗机构资格动态管理制度。县合管中心与定点医疗机构、协议医疗机构签订医疗服务协议书，明确双方权利义务和奖惩规定，对定点医疗机构、协议医疗机构实行年检制度，确保医疗质量和安全。县新农合办公室定期进行考核，对存在不履行协议、弄虚作假行为或服务质量差、群众满意度低的医疗机构，视情节轻重，给予批评、警告直至取消定点医疗机构、协议医疗机构资格。

 （三）推进县域医共体建设，实行新农合基金按人头付费预算管理、临床路径下的按病种付费管理。推行分级诊疗，引导农民方便合理就医，规范医疗机构服务行为，控制三费不合理增长，对县域医共体外的参合农民三费增长要控制在2%以内，保障农民利益和新农合基金安全。

 （四）定点（协议）医疗机构应遵守新农合的各项管理制度和规定，切实改善服务态度，完善服务功能，提高医疗质量，增强费用控制意识，严格执行基本用药目录，实行网络信息化管理。要坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。对不予报销范围内的特殊检查项目和不在目录内的药品费用，应事先向病人或其家属告知并签字。

    （五）乡镇合管站和定点（协议）医疗机构要配备专兼职人员，配合做好医疗服务管理工作。公开公示新农合政策和各项目的收费标准，告知病人补偿程序和补偿项目以及补偿比例等。

（六）定点（协议）医疗机构对参合人员住院实行每日费用清单制，并交患者或其亲属或委托人签名认可，否则患者有权拒付医药费用。

本方案自2016年1月1日起施行。