滁卫基〔2014〕361号

 

 

各县（市、区）卫生局，市直有关新农合定点医院：

现将《滁州市2015年新农合市级定点医疗机构按病种付费试点工作实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

 

 

2014年12月31日

 

（信息公开方式：主动公开）

 

报：省卫计委，市政府

抄：市财政局

滁州市2015年新农合市级定点医疗机构

按病种付费试点工作实施方案

 

根据省卫生厅《关于进一步完善新农合按病种付费工作的意见》（卫农秘〔2013〕790号）的要求，为着力引导参合常见病患者在基层医疗机构就诊，推进新农合支付方式改革，控制医药费用过快上涨，提高新农合基金使用效率和保障效能，结合我市实际，经研究，决定扩大新农合市级定点医疗机构按病种付费试点工作，特制定本方案。

一、基本原则

合理补偿新农合定点医疗机构医疗服务成本，控制医药费用的不合理增长；提高参合病人的医疗费用补偿待遇；简化参合病人的报销手续和新农合经办机构与定点医疗机构的结算程序。

1、新农合基金定额支付、病人按实际费用的固定比例自付、超定额部分的费用主要由定点医疗机构承担。

2、参合重大疾病病人的补偿待遇明显提高、新农合基金的保障效能进一步提升、医疗机构合理利益得到保证。

3、按照“分级医疗”的原则，合理划分试点病种，实行差别补偿，体现各级医疗机构的各自功能。

二、试点范围

滁州市第一人民医院（三级）、滁州市第二人民医院（二级）、滁州市中西医结合医院（三级）、皖东人民医院（二级）

三、病种的选择

1.重大疾病组：32组疾病，详见附件

2.常见疾病组：41组疾病，详见附件

四、补偿办法及付费标准

1、列入试点按病种付费范围同时符合以下条件：患者参加新农合；患者在试点医院救治；所患疾病出院诊断符合；患者按规定治疗方法治疗所发生的当次住院医疗费用（即从诊断入院到按治疗标准出院发生的各项医疗费用）。

2、总定额的核定。同组疾病的费用标准定额取全省同级同类医疗机构住院诊疗的平均费用为重要参考依据，结合实际确定。本次制定的单病种价格是指患者从确诊入院，按临床路径最终达到临床疗效标准出院，整个治疗过程发生的各类诊治费用，包括检查、检验、治疗、手术、麻醉、输血、住院、护理、用药、医疗材料等。

3、新农合基金支付定额的确定。基金支付定额为病种费用定额×基金支付比例（见附件），其中慢性肾衰血液透析每次定额补助350元。对于同一诊断的每例病人，新农合基金支付给医疗机构该病种的定额补偿金不变，超出定额的医疗费用由医疗机构承担。

对于没有走完临床路径的病例，如其实际住院费用少于该病种定额费用的50%或住院天数不足该病种平均住院日的一半，按普通住院补偿方案规定的起付线和报销比例执行。

使用有国产替代品的进口材料或体内装置，超出国产价格以上部分的费用，基金不予支付。

4、患者自付比例的确定。参合病人按规定的比例（见附件）自付当次住院实际发生的医药费用，其中慢性肾衰血液透析每次定额支付100元。

5、新农合基金实行按病种付费，不受安徽省新农合报销药品目录与诊疗项目目录限制。

五、医疗费用和补偿费用的结算方式

1、病人与医疗机构之间的结算。患者办理入院手续时，医疗机构要向农民发放《按病种付费知情告知书》，让农民知晓实行按病种付费的定额标准、补偿标准和自费比例、费用，按照定额标准的自付比例预交住院费用。当实际住院费用超过定额时，再按相同比例续缴预交金。出院时按比例结算，多退少补。

2、医疗机构与新农合管理经办机构的结算。按照即时结报管理流程，由经治医疗机构为患者垫付的新农合补偿款，经治医疗机构定期与县（市、区）新农合管理中心结算，后者定期补还医疗机构。医疗机构结报时除提供一般结报处理外，还需提供有病人或其家属签字的《按病种付费知情告知书》。

3、按单病种管理的参合患者，在治疗期间患者或家属要求转院的，自动退出按病种付费管理程序，按照新农合正常住院补偿比例结算费用。

六、工作要求

1、加强组织领导。新农合支付方式改革是深化公立医院改革、促进医疗机构健康发展的重要内容，是控制医药费用不合理增长、保护参合患者利益的重大举措，省卫生厅已列入民生工程新农合单项考核的指标、列入公立医院改革成效的评估监测指标。因此，各试点医疗机构要高度重视新农合按病种（诊断相关组）付费试点工作，要成立领导组织和技术指导组织，完善试点工作的领导机制和责任机制，加强对试点工作的指导、评估和监督，确保试点取得成功。各县（市、区）新农合管理中心和试点医疗机构要加强按病种付费试点工作的宣传，特别是试行的病种、补偿费用等，让农民知晓实行按病种付费试点工作是新农合控制医疗费用增长，减轻农民医药费用负担，得到更多实惠的又一惠民措施。

2、建立合理的奖励激励机制。各试点医疗机构要积极探索建立合理的奖励激励机制，明确低于定额部分的“节省费用”用于医疗机构、科室、医务人员三者的分摊比例。并向严格按照临床路径（或规范化诊疗方案）合理用药、合理检查、合理施治、“按病种付费”实际执行率达到90%以上的医务人员倾斜。各试点医疗机构必须将此项工作的奖励措施在院内公布，并报市卫生局备案。

3.各统筹地区须严格执行原省卫生厅《关于进一步完善新农合按病种付费工作的意见》（卫农秘〔2013〕790号），认真审核以上四家医院按病种付费执行情况。对有串换诊断、分解费用等违规行为及无故不实行即时结报的，新农合基金核减所涉及病例当次住院新农合基金实际补偿费用，不予支付。

4.试点市级医院须严格按照各常见病的临床诊疗规范或者临床指南，合理收治，合理诊疗，保证医疗质量和安全；严格执行新农合按病种付费管理规定；除患者证件不齐等特殊情况外，对按病种付费常见病患者一律实行即时结报。

5.各统筹地区新农合经办机构要广泛宣传、告知、解释试点省级、市级医院常见病按病种付费政策，负责审核与结算新农合定额补偿费用，简化相关程序，及时拨付市级医院的垫付资金。

本实施方案由市卫生局负责解释，自2015年1月1日起施行。

 

附件1：滁州市新农合市级定点医疗机构常见病按病种付费定额标准及新农合基金支付定额表

附件2：滁州市市级公立定点医疗机构重大疾病按病种付费定额标准及新农合基金支付定额表

附件3：皖东人民医院重大疾病按病种付费定额标准及新农合基金支付定额表

单病种文件.xls