卫生局
财政局
关于印发《滁州市2015年新农合市直4家医疗机构付费总额控制方案》的通知
各县（市、区）卫生局，市直有关新农合定点医疗机构：
现将《滁州市2015年新农合市直4家医疗机构付费总额控制方案》印发给你们，请认真贯彻执行。
（信息公开方式：主动公开）
报：市政府，省卫计委、省财政厅
抄：各县（市、区）新农合管理中心
2015年新农合市直4家医疗机构
付费总额控制方案
为保障参合农民合理权益，科学使用管理新农合基金，防范基金运行风险，根据省财政厅、卫生厅关于印发《安徽省全面实施新型农村合作医疗基金住院费用支付总额预算管理的暂行办法的通知》（财社[2011]1561号）和《关于做好新型农村合作医疗基金住院费用支付总额预算管理工作的通知》（财社[2012]252号）要求，多次召开新农合运行分析会议，认真分析测算，深入有关定点医疗机构反复征求意见。按照“以收定支、科学合理、公开透明、定量考核、约束激励”的基本原则，经研究决定，自2015年起，市辖区、来安县、全椒县新农合管理机构对市直4家新农合定点医院（滁州市第一人民医院、滁州市第二人民医院、滁州市中西医结合医院、皖东人民医院）实行新农合基金付费总额控制管理，特制订本方案。
一、基金支付费用预算
琅琊区、南谯区、来安县、全椒县按照安徽省卫生厅、财政厅《关于印发安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2015版）的通知》要求，扣除筹资总基金的10%上缴省风险基金，合理分配门诊统筹基金、大病保险基金、医改支持基金等，得出住院补偿基金总额。住院补偿基金总额再扣除辖区内和市外补偿费用确定市级4家医疗机构新农合支付总额度。其中琅琊区1334万元、南谯区3400万元、来安县2566万元、全椒县1522万元。
二、基金分配
根据2014年4家医院各自住院总费用、出院人次和新农合垫付补偿款所占的份额，计算出四家大医院总额指标基数。详见下表：
表1.1
南谯区2014年市级4家医院住院总费用、人次、补偿总额汇总表
单位：万元
|
定点医院 |
2014年住院总费用 |
所占比例 |
2014年出院人次 |
所占比例 |
2014年住院总补偿 |
所占比例 |
|
市一院 |
3074 |
34.82% |
4090 |
31.34% |
827 |
34.88% |
|
市二院 |
2641 |
29.92% |
3468 |
26.58% |
775 |
32.65% |
|
中西结合医院 |
1946 |
22.04% |
3035 |
23.26% |
479 |
20.21% |
|
皖东人民医院 |
1167 |
13.22% |
2456 |
18.82% |
291 |
12.27% |
|
合计 |
8828 |
100% |
13049 |
100% |
2372 |
100% |
表1.2
南谯区2015年市级4家大医院总额预算控制指标计算表
|
定点医院 |
住院总费用 |
出院人次 |
住院总补偿 |
总费用、人次及总补偿综合占比 |
四家大医院总额预算指标(万元) |
总额指标
(万元) |
|
占百分比 |
权重 |
占百分比 |
权重 |
占百分比 |
权重 |
|
市一院 |
34.82% |
30% |
31.34% |
30% |
34.88% |
40% |
33.80% |
3400 |
1149 |
|
市二院 |
29.92% |
|
26.58% |
|
32.65% |
|
30.01% |
|
1020 |
|
中西结合医院 |
22.04% |
|
23.26% |
|
20.21% |
|
21.67% |
|
737 |
|
皖东人民医院 |
13.22% |
|
18.82% |
|
12.27% |
|
14.52% |
|
494 |
单位：万元
表2.1
琅琊区2014年市级4家医院住院总费用、人次、补偿总额汇总表
单位：万元
|
定点医院 |
2014年住院总费用 |
所占比例 |
2014年出院人次 |
所占比例 |
2014年住院总补偿 |
所占比例 |
|
市一院 |
1263 |
37.17% |
1632 |
33.59% |
407 |
35.70% |
|
市二院 |
1219 |
35.86% |
1523 |
31.35% |
370 |
32.46% |
|
中西结合医院 |
265 |
7.79% |
425 |
8.75% |
85 |
7.46% |
|
皖东人民医院 |
652 |
19.18% |
1278 |
26.31% |
278 |
24.39% |
|
合计 |
3399 |
100% |
4858 |
100% |
1140 |
100% |
表2.2
琅琊区2015年市级4家大医院总额预算控制指标计算表
|
定点医院 |
住院总费用 |
出院人次 |
住院总补偿 |
总费用、人次及总补偿综合占比 |
四家大医院总额预算指标(万元) |
总额指标
(万元) |
|
占百分比 |
权重 |
占百分比 |
权重 |
占百分比 |
权重 |
|
市一院 |
37.17% |
30% |
33.59% |
30% |
35.70% |
40% |
35.51% |
1334 |
474 |
|
市二院 |
35.86% |
|
31.35% |
|
32.46% |
|
33.14% |
|
442 |
|
中西结合医院 |
7.79% |
|
8.75% |
|
7.46% |
|
7.94% |
|
106 |
|
皖东人民医院 |
19.18% |
|
26.31% |
|
24.39% |
|
23.40% |
|
312 |
单位：万元
表3.1
全椒县2014年市级4家医院住院总费用、人次、补偿总额汇总表
单位：万元
|
定点医院 |
2014年住院总费用 |
所占比例 |
2014年出院人次 |
所占比例 |
2014年住院总补偿 |
所占比例 |
|
市一院 |
1138 |
45.03% |
1247 |
39.29% |
590 |
42.23% |
|
市二院 |
1094 |
43.27% |
1417 |
44.64% |
635 |
45.47% |
|
中西结合医院 |
226 |
8.95% |
360 |
11.34% |
130 |
9.33% |
|
皖东人民医院 |
70 |
2.75% |
150 |
4.73% |
42 |
2.98% |
|
合计 |
2527 |
100% |
3174 |
100% |
1397 |
100% |
表3.2
全椒县2015年市级4家大医院总额预算控制指标计算表
|
定点医院 |
住院总费用 |
出院人次 |
住院总补偿 |
总费用、人次及总补偿综合占比 |
四家大医院总额预算指标(万元) |
总额指标
(万元) |
|
占百分比 |
权重 |
占百分比 |
权重 |
占百分比 |
权重 |
|
市一院 |
45.03% |
30% |
39.29% |
30% |
42.23% |
40% |
42.18% |
1522 |
642 |
|
市二院 |
43.27% |
|
44.64% |
|
45.47% |
|
44.56% |
|
678 |
|
中西结合医院 |
8.95% |
|
11.34% |
|
9.33% |
|
9.82% |
|
149 |
|
皖东人民医院 |
2.75% |
|
4.73% |
|
2.98% |
|
3.44% |
|
52 |
单位：万元
表4.1
来安县2014年市级4家医院住院总费用、人次、补偿总额汇总表
单位：万元
|
定点医院 |
2014年住院总费用 |
所占比例 |
2014年出院人次 |
所占比例 |
2014年住院总补偿 |
所占比例 |
|
市一院 |
2435 |
50.66% |
2393 |
42.74% |
1094 |
46.89% |
|
市二院 |
1333 |
27.73% |
1540 |
27.50% |
662 |
28.38% |
|
中西结合医院 |
495 |
10.30% |
721 |
12.88% |
272 |
11.66% |
|
皖东人民医院 |
544 |
11.32% |
945 |
16.88% |
305 |
13.07% |
|
合计 |
4807 |
100% |
5599 |
100% |
2333 |
100% |
表4.2
来安县2015年市级4家大医院总额预算控制指标计算表
|
定点医院 |
住院总费用 |
出院人次 |
住院总补偿 |
总费用、人次及总补偿综合占比 |
四家大医院总额预算指标(万元) |
总额指标
(万元) |
|
占百分比 |
权重 |
占百分比 |
权重 |
占百分比 |
权重 |
|
市一院 |
50.66% |
30% |
42.74% |
30% |
46.89% |
40% |
46.78% |
2566 |
1200 |
|
市二院 |
27.73% |
|
27.50% |
|
28.38% |
|
27.92% |
|
716 |
|
中西结合医院 |
10.30% |
|
12.88% |
|
11.66% |
|
11.62% |
|
298 |
|
皖东人民医院 |
11.32% |
|
16.88% |
|
13.07% |
|
13.69% |
|
351 |
单位：万元
三、预算资金拨付
年度基金预算实行“按季预付、年终结算”的方式支付，预算总额按4个季度分摊，季初（季度首月15日前）按每季度预算额度的90%的比例预拔给医疗机构。
四、基金决算
1.本次预算指标额度是4个县（市、区）按照当年基金最大承受能力测算，实行预算管理后不再对4家医疗机构进行人次和费用控制，由各家医院自行控制，对于超出基金预算总额的医疗机构，新农合基金不予支付。对于未超过基金预算总额90%的医疗机构按照实际发生结算；对于超出基金预算总额90%的医疗机构，预算总额10%未拨部分进行考核，对照考核结果进行拨付。
2.各家定点医院预算指标额度的10%部分核算办法：
（1）考核得分在90分（含90分）以上，预算指标额度的10%部分全部拨付给医疗机构。
（2）考核得分在80分（含80分）-90分，按照预算指标额度的10%部分×90%拨付给医疗机构。
（3）考核得分在80分以下的，按照预算指标额度的10%部分×N%拨付给医疗机构(N=实际得分)。
3.各家定点医院经考核后由于得分未达到90分而被核减的新农合补偿款将在2016年度各家医疗机构预算指标测算时结转到2015年度考核得分90分以上的医疗机构。
五、基金决算考核指标
|
考核项目 |
考核办法 |
分值 |
|
次均住院费用 |
与本院前一年相比，次均费用上涨超过5%的，每高出1个百分点扣1分。每降低1个百分点加1分。 |
20 |
|
次均“三费” |
与本院前一年相比，次均“三费”比例每高出1个百分点扣1分。每降低1个百分点加1分 |
15 |
|
住院人次 |
与本院前一年相比，次均费用以下的住院人次占全年住院人次比例每提高1个百分点扣1分，每降低1个百分点加1分。 |
20 |
|
实际补偿比 |
与本院前一年相比，实际补偿比每降低0.1个百分点扣1分，每提高0.1个百分点加2分。 |
30 |
|
按病种付费执行率 |
按病种付费出院病人占出院总人次不低于10%，每低于1个百分点扣1分，每提高1个百分点加1分。 |
15 |
六、工作要求
1、统一思想，提高认识。相关县（市、区）及医疗机构要统一思想认识，主动适应新农合制度改革，重视医疗费用结算管理工作，从院领导到每一位医护人员都要增强医疗费用控制意识，合理控制医疗费用增长，确保医疗服务质量。
2、认真学习，制定措施。各试点医院要组织有关人员认真学习领会总额预算支付方式，做好相关的宣传和对住院患者的政策解释工作，并制定适合本院实际的具体管理措施，尤其是奖励基金分配办法。
3、规范运作，严格把关。各试点医院要严把信息资料录入与审核补偿关，不得分解住院和降低住院标准收住入院。病人在住院期间，试点医院不得要求病人从门诊及院外购药，并认真做好入出院登记和出院病人的即时结报工作。
4、加强协作，确保成效。市及相关县（市、区）卫生及新农合经办机构要认真贯彻执行新农合住院医疗费用支付总额预算实施方案，准确测算下达总额预算指标，按时结算支付试点医院垫付的医疗费用。
七、本方案由市卫生局负责解释，自2015年1月1日起实施。
