人力资源社会保障部办公厅关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知
人社厅发〔2015〕56号
各省、自治区、直辖市人力资源社会保障厅（局），新疆生产建设兵团人力资源社会保障局：
为贯彻落实《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号）精神，在总结医疗保险医疗服务监控重点联系城市做法经验的基础上，决定全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控（以下简称智能监控）工作，更好维护参保人员利益，保障基金安全，实现医疗保险可持续发展。现将有关事项通知如下：
一、目标任务
以业务需求为导向、信息系统建设为基础，用两年左右时间，在全国所有统筹地区普遍开展智能监控工作，逐步实现对门诊、住院、购药等各类医疗服务行为的全面、及时、高效监控。
2015年，全国50%的统筹地区开展智能监控工作，已开展智能监控工作的地区进一步完善监控规则、扩大监控范围、提高监控质量与效率，完善相关知识库建设。未启动该项工作的地区开始进行前期准备。
2016年，全国所有统筹地区开展智能监控工作。同时，完善相关知识库，建成一支专业化的智能监控人员队伍，不断提高监控质量与效率。
二、以业务需求为导向，优化监控体系
（一）全方位监控。执行《关于印发基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本（试行）的通知》（人社险中心函〔2014〕112号），将智能监控纳入协议管理。监控对象应包括定点医疗机构、定点零售药店、为参保人员提供医疗服务的医务人员（简称医保医生）和参保人员，并实现对门诊、住院、药店购药等全方位监控，综合运用监控规则，密切跟踪监控指标，发现疑似违规行为，进而查实和处理违规行为。
（二）务实选择监控规则和指标。各地要根据本统筹地区医疗服务特点，结合本地医疗保险制度运行和付费方式的特点，深入研究医疗服务监控需求，对潜在的欺诈违规问题进行分类判断，确定适合本地的监控规则和指标。监控工作初期可以选择单项监控规则和指标开展工作；积累一定经验后，将单项指标组合为复合式监控规则和指标进行监控。
（三）合理确定指标阈值。各地要根据本统筹地区医疗保险管理服务能力，按选定的监控规则和指标，结合智能监控系统建设和医疗机构的级别、专科特色等情况，根据疑似违规行为数量、查实违规数量与监督检查能力相匹配的原则确定指标阈值。针对不同的监控对象，合理确定监控周期、指标和阈值。
（四）优化监控流程。医疗服务监控以事后监控为重点，对有明确特征的违规行为，在费用结算过程中给予事中控制；对医保政策、用药诊疗合理性等提示性信息，通过向定点医疗机构和零售药店前端传递，实现事前违规提醒。医疗服务监控以发现疑似违规信息为起点，对违规信息进行分析，对有重大违规嫌疑的信息，经办机构应向监控对象了解情况或到现场检查核实，检查结果应向对方反馈确认，并接受定点医疗机构对检查结果的申诉，根据反馈确认情况对违规行为依据协议进行处理。
（五）促进医疗机构建立医生工作站。通过协议管理，引导定点医疗机构建立医生工作站，将一些成熟的监控规则和指标嵌入医疗机构信息系统，第一时间发现疑似违规信息，阻止违规行为的发生和蔓延。
（六）发挥医学知识库的作用。起步阶段可重点利用医保监控指标实现监控，逐步扩充监控内容。在此基础上，有条件的统筹地区，可结合本地实际，引入医学知识库（包含诊疗知识和药学知识），帮助发现疑似违规和确定违规诊疗及就医行为。
三、以信息化建设为基础，提高监控效率
（一）做好基础数据管理。各地要按照统一监控基础指标（包括药品、医疗机构、医务人员、疾病、就诊结算等指标及其代码）的规范要求，以社会保险管理信息系统（以下简称业务系统）为源头建设规范标准的监控基础信息库。首先完成业务系统现有数据的指标对照、代码转换、数据采集等工作，支持智能监控系统的起步应用。然后进一步规范就诊结算源头数据，明确细化与定点医疗机构和零售药店的接口信息规范，利用业务系统接口上传原始数据，并提高数据的完整性和规范性，为监控规则的实现及医疗保险精细化管理打下坚实的数据基础。
（二）规范监控系统建设。部里组织制定监控基础指标、监控规则和国家（行业）标准，研发并升级智能监控系统，作为各地开展医疗服务监控工作的基础条件。尚未建设智能监控系统的地区，原则上应在部里组织研发的统一软件基础上开展建设；已基于部智能监控系统或原自行开展建设的地区，应结合部里监控基础指标、监控规则以及部智能监控系统升级版进一步完善。随着智能监控系统建设，同步推进《社会保险药品分类与代码》（LD/T90-2012）等行业标准的贯彻执行。
（三）全面完成系统部署实施。各地要制定本地智能监控系统的部署实施方案，明确数据交换关系、监控规则要求、监督检查流程、系统集成方案、医学知识库接入方案。完成智能监控系统配置调整、业务系统的功能改造和接口开发、就诊结算数据的衔接导入、监控规则阈值和权值参数设定等工作。遇有重要监控规则所需基础数据缺失时，还需同步调整与定点医疗机构和零售药店的系统接口。
四、组织实施和保障
（一）加强组织领导。各地要按照人社部发〔2014〕54号文件和本通知要求，将智能监控列为重点工作，制定具体实施方案，明确工作任务、责任、时限和要求。省级人力资源和社会保障部门要指导、督促地方开展工作，并加强对落实情况的监督检查。社会保险经办机构要抓紧制定相关业务规程以及业务标准规范，做好智能监控的业务指导和系统应用推广，确定和维护监控规则和监控指标体系，加强日常监控的调度和数据分析研判，强化重点信息监控，深入现场监督检查；信息化综合管理机构做好系统组织建设及部署实施工作，为经办机构应用数据提供支持和保证，明确社会保障卡规范使用要求，落实与定点医疗机构和零售药店的联网和数据交换。
（二）确保数据安全。各地要切实树立数据安全意识，高度重视数据管理工作。医疗保险数据是经办机构在工作中形成的包含有定点医疗机构和零售药店商业机密、参保人员个人权益的信息，要按规定集中、统一管理，确保数据的安全、完整和一致。各级社保经办机构要严格履行法定职责，规范数据管理和应用，严禁任何组织和个人非法提供、复制、公布、出售或者变相交易社会保险数据。信息化综合管理机构做好数据库的安全规范管理。对引入社会力量参与信息系统建设与运行维护，要开展最严格的安全检查，切断数据泄漏渠道，消除数据安全隐患。
（三）保障人力物力。各地要加强智能监控队伍建设，提高智能监控管理和技术保障水平。积极与财政等部门沟通，落实包括业务系统功能完善、定点医疗机构和零售药店系统接口改造、智能监控系统建设等项目经费，形成维护系统运行的经费保障机制。
人力资源和社会保障部办公厅
2015年4月17日
