人血白蛋白是由健康人的血浆分离提取制成，主要通过增加血容量和维持血浆胶体渗透压而发挥相应的药理作用，临床常用于治疗因失血、创伤及烧伤等引起的休克、脑水肿以及大脑损伤所致的脑压增高，也可防治低蛋白血症以及肝硬化或肾病引起的水肿和腹腔积液。     

    近年来血液制品供应日趋紧张，国家食品药品监督管理总局为保证用药安全，加强了对血液制品的批签及管理，人血白蛋白更加紧缺。目前，临床在人血白蛋白的使用上仍存在争议和误区。滁州银花医院临床药学室通过调查人血白蛋白的使用情况，评价其使用合理性，以期为临床合理用药提供参考。

1. 资料来源

利用医院PASS管理系统，收集统计滁州银花医院临床人血白蛋白使用的相关信息，包括住院科室、临床诊断、人血白蛋白的用量、使用人血白蛋白前后的实验室检查指标。根据相关指南，结合人血白蛋白药品说明书、相关文献进行分析，评价其使用合理性。

2.评价标准

目前,临床上公认的白蛋白应用输注指征有:①大面积烧伤24h后;②急性创伤性休克;③成人急性呼吸窘迫综合征;④血液置换治疗;⑤肾透析;⑥严重的低蛋白血症腹水;⑦急性肝功能衰竭伴肝昏迷等。患者血清白蛋白浓度可作为临床用药的参考指标之一，多数医院将血清白蛋白浓度低于25ｇ/Ｌ 作为应用指征。

美国《白蛋白临床应用指南》也指出,白蛋白正确的临床应用包括休克、烧伤、ARDS、体外循环,偶尔可应用于急性肝衰竭、腹水、肾透析,还需进一步观察的应用有新生儿黄疸、汞中毒。不合理的临床应用为补充营养,治疗肾病综合征、慢性肝硬化。

3. 结果

    2015年1至6月滁州银花医院白蛋白使用量（不包括患者院外购买）9035g, 住院使用量占46.37%； 使用总金额383892元，住院金额占46.80%；门诊开具处方使用占多数，可能与该药是自费药品有关。住院患者130例，人均使用量32g,门诊189例，人均使用量26g,住院患者人均使用量高于门诊患者，可能与住院患者病情比较严重有关。门诊和住院患者使用详情如下：

3.1 门诊白蛋白使用情况

3.1.1  门诊白蛋白使用量和患者例数

    如表1所示，门诊使用量超过400g的有120急诊科、内科门诊、新区门诊和血液内科，就诊患者在这四个科室开具白蛋白处方数也较多，其中血液内科最多；人均使用量和使用金额前五位科室分别是：神经内二科、内科门诊、普外一科、120急诊科和ICU。 

表1.门诊白蛋白使用量和患者例数

3.1.2  不同种类疾病用药情况统计

 如表2所示，门诊就诊患者开具白蛋白按处方诊断统计病种，前三位依次是：低蛋白血症、肝硬化和肿瘤；人均使用量前三位的病种依次是：糖尿病、软组织疾病和1例无诊断的，虽然例数不多,均不符合用药指征；开具白蛋白做体内白蛋白生化检测的仅有6例，且仅2例低于35g/L，检测率只有3.17%；按照评价标准符合用药的临床诊断的占75%，其中低蛋白血症98例无检测结果支持，肝硬化未标明是否有腹水，如严格按照评价标准符合用药依据的仅2例。

表2.不同种疾病白蛋白使用情况

3.1.3 不合理处方统计

如表2所示，不合理处方主要是无指征用药，11张处方在医师栏空白，1例软组织疾病处方开具肌肉注射，1例无诊断。

3.2  住院患者白蛋白使用情况

3.2.1 住院患者白蛋白使用例数及在院内产生费用例数和比率

    如表3所示，有33.59%的住院患者在院内购买使用白蛋白。滁州银花医院普外一科、新生儿区、血液内科、消化科和ICU使用白蛋白患者较多，但在院内购买使用的患者较多的科室有新生儿和消化科，院内购买使用率（院内购买例数占各科白蛋白使用例数）较高的科室有妇产一科、清流区外科、耳鼻喉科、新生儿科和急诊外科。

表3.住院患者白蛋白使用例数及在院内产生费用例数和比率（%）

3.2.2  住院患者白蛋白使用量和金额（院内产生的费用）

    各科使用白蛋白住院患者仅在院内产生的费用和使用量如表4所示，使用量较高的科室有消化科和ICU，人均使用金额较高的科室有心血管三科和ICU。

表4.  住院患者白蛋白使用量和金额

3.2.3 住院患者白蛋白使用前后患者体内白蛋白检测

   住院患者使用白蛋白前体内白蛋白检测结果如表5所示，不高于参考值35g/L的占58.91%，检测结果均小于35g/L的科室有呼吸二科、心血管一科、骨二科、急诊科、眼科和妇产二科。其中51例低于25g/L，占13.18%，

41.09%的患者使用前患者体内白蛋白检测结果在正常值范围，尤其是感染科、清流院区外科、耳鼻喉科、儿一科和儿二科。

使用后复查体内白蛋白，检测结果增加的有187例，占总使用例数的48.32%，大部分患者未做复查。检测结果增加例数较多的科室有：血液内科、ICU、普外一科和二科，增加例数所占比率较高的科室主要有：眼科、急诊内科、妇产二科、心血管三科、ICU和血液内科。

将不高于参考值35g/L的患者以25g/L的使用指征分成两组，如图1所示，不高于25的使用后增加较明显。

表5. 住院患者白蛋白使用前后患者体内白蛋白（g/L）检测

图1. 使用前后白蛋白检测结果平均增加值对比(g/L)

3.2.4 诊断符合用药指征且白蛋白使用低于参考值患者例数和比率（%）

按科室统计,如表6所示，按照评价标准，有28.42%的患者诊断符合用药指征，仅11.11%的患者既有用药指征且体内白蛋白低于参考值。

按病种统计，如表7所示，按照评价标准，39.09%的患者既有用药指征且体内白蛋白低于参考值。

如表8所示，按疾病所属系统分类，肿瘤患者使用率最高。

表6. 诊断符合用药指征且白蛋白使用前低于参考值患者例数和比率（%）

表7. 诊断符合用药指征且白蛋白使用前低于参考值患者例数和比率（%）

图2.按不同疾病分类白蛋白使用所占比率（%）

4.临床误区:白蛋白作为营养制剂  

4.1误区一:纠正低白蛋白血症  

营养不良在手术和创伤病人中非常普遍,此类病人往往伴有不同程度的低蛋白血症。目前,临床上应用白蛋白的误区之一是将白蛋白作为营养补品用于手术后病人、营养不良患者、恶性肿瘤病人或危重病人中。  

事实上,外科病人术后处于高代谢状态,表现为蛋白分解代谢加速,合成代谢下降,造成持续的 负氮平衡。另一方面,外科手术创伤早期,机体存在全身性炎性反应,大量的炎性介质和细胞因子直接损伤毛细血管内皮细胞,毛细血管内皮细胞间隙增大,通透性增加,产生全身毛细血管渗漏综合征(SCLS),部分白蛋白渗漏到组织间隙中,导致术后早期的低蛋白血症。因此,外科手术病人术后早期的低蛋白血症并非全是营养不良或蛋白质分解的结果。  

此时输注外源性白蛋白若不能改善患者本身的营养状况,其原因可能为:①外源性蛋白质进入人体后,首先水解为氨基酸,然后再被机体组织细胞所利用,合成所需的各种蛋白质。由于各种组织细胞内蛋白质有其特殊性,是由组织细胞自身来合成的,因此外源无法提供。白蛋白的分解产物内缺乏合成其他蛋白质的色氨酸,故营养价值低。②从代谢的角度看,以白蛋白作为营养补充并不恰当,白蛋白的半衰期约为21天,人体仅能利用降解生成的氨基酸,而当日输入的白蛋白并不能发挥营养作用。③输注外源性白蛋白并不能从根本上改善由于氮供应不足所致的各个组织器官蛋白质合成不足的问题。  

血浆白蛋白水平降低只是一个现象,从营养角度看,它的根本原因是由于热卡和氮的摄入不足所致。因此,要改善外科病人术后高分解代谢、负氮平衡和低蛋白血症,应该从根本上解决营养不良的问题,应该提供合适的能量和营养底物。营养底物中,氮的供给应选择平衡型的氨基酸制剂,而非白蛋白。    

4.2误区二:促进伤口愈合  

传统观点认为,即使对手术后病人进行肠外营养支持时,静脉输注白蛋白可提高或维持血浆胶体渗透压,减少术后组织水肿,促进伤口特别是吻合口的愈合。受上述观点影响,目前临床上许多外科医生仍喜欢应用白蛋白,这是造成术后白蛋白制剂应用普遍的另一原因。事实上,偱证医学研究表明,尽管输注白蛋白可提高血清白蛋白的水平,但并没有改善病人原发病的治疗效果,也不能减少并发症的发生率或改善临床预后。由于目前医用白蛋白的来源为献血者的血浆经血浆分离和灭菌处理后配置而成,当前我国血源紧张,所以白蛋白价格昂贵,术后输注白蛋白不仅加重了患者的经济负担,也增加了社会的负担。因此,常规应用白蛋白来改善病人的低白蛋白血症是不值得推荐的。    

4.3误区三:提高机体免疫力  

临床上应用白蛋白的另一误区是将白蛋白作为“强身剂”,用于提高机体免疫抵抗力,这就更错误了。因为白蛋白不但不能提高机体免疫力,而且其中的某些成分(如制剂中的微量α-1酸性糖蛋白)反而可使机体免疫力下降。此外,给白蛋白含量正常患者输注外源性白蛋白还可抑制机体自身白蛋白的合成,加速白蛋白的分解,并可使循环负荷过重、血钠增高等副作用。    

5.循证医学:白蛋白不适用于体液治疗  

液体治疗是外科基本问题,特别是在手术后早期或外科危重病人,其目的是维持血流动力学稳定,维持充足的体循环和微循环,保证良好的组织灌注和氧供,维持水、电解质和酸碱平衡。目前,临床上许多医生将白蛋白用作一线容量扩充剂用于体液治疗。但是,在一些病理情况下(如严重创伤、手术、感染或ARDS等),血管内皮功能受损,白蛋白不可避免地渗漏至组织间隙中,水也随之从血管内转移到组织液,引起组织水肿和灌注下降,加重组织氧供需失衡,使病情更加恶化。  

危重病人使用白蛋白可能会增加死亡率，这一现象可能原因是源于白蛋白的抗凝活性,可抑制血小板聚集,通过抗凝血酶Ⅲ加强对活化X因子的抑制,这对危重病人尤其是出血性低血容量者可能有害。其次,危重患者毛细血管通透性增加,由于白蛋白漏出到血管外间隙,增加了跨壁渗透压,加重组织水肿。

近年来,SAFE研究组完成了6997例病人的双盲随机对照研究(生理盐水组3500例,白蛋白组3497例),结果发现,两组病人在病死率、器官衰竭发生率、住院时间和ICU时间、机械通气时间、肾脏替代治疗时间等方面无统计学差异。2006年Liberati等以病死率为终点指标,筛选出32个随机对照研究,共纳入8452例低血容量、烧伤或低蛋白血症的重危病人,比较输注白蛋白或输注晶体液对病死率的影响。结果发现,对于低血容量、烧伤和低白蛋白血症病人,没有证据表明输注能降低其病死率。对于烧伤病人,输注白蛋白还可能增加其病死率。  

6.我们认为以下情况输注白蛋白可起到一定治疗作用:  

①严重感染、急性低血容量(如手术失血、创伤出血),或没有其他胶体溶液可供选择以及其他胶体溶液已经用至最大量时。  

②烧伤所致的血浆渗透压减低及低血容量性休克,一般烧伤后24h以内使用晶体液,而24h后可应用白蛋白。  

③成人呼吸窘迫综合征,白蛋白与利尿剂联合应用,可使肺组织间隙液体吸收回血管,消除肺水肿以改善其临床症状。  

④肝功能严重受损(肝功能不全失代偿期),重度的低白蛋白血症(血清白蛋白<20g/L),或由于严重低白蛋白血症、大量腹水影响心血管功能时。  

⑤某些血液置换治疗、肾透析或体外循环手术患者。  

目前,我国临床上缺乏规范的白蛋白应用指征,滥用白蛋白的现象十分普遍。临床医师应该根据现有的证据,结合病人的具体情况,严格限制白蛋白的使用范围。另一方面,在当今医疗改革、血源紧张的背景下,药品花费过高对病人、医师都是负担。限制白蛋白制剂的使用,可以避免医药资源的浪费,也可以保护医患双方的利益。