为继续深入贯彻卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，进一步加强和规范抗菌药物临床应用管理，根据《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发【2009】38号）文件精神和中华人民共和国卫生部令第84号《抗菌药物临床应用管理办法》，检验科、感染办和药剂科共同对2015年第二季度细菌耐药情况进行监测并给予预警通报。 针对主要目标细菌耐药率的不同，采取不同的预警及处理措施，以指导临床抗菌药物合理应用。 （1）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。 （2）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应提示临床医务人员慎重经验用药。 （3）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应提示临床医务人员参照药敏试验结果选用。 （4）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。 2015年第二季度，药敏试验结果汇总分析如下 1 分离细菌株分布 1.1 种类分布 2015年第二季度，药敏试验共分离出376株细菌，前十位细菌数量分布如图1所示，革兰氏阴性菌共223株，依次是：大肠埃希菌82株、肺炎克雷伯菌48株、鲍曼不动杆菌39株、铜绿假单胞菌35株、阴沟肠杆菌10株、粘质沙雷菌9株，革兰氏阳性菌有金黄色葡萄球菌22株、凝固酶阴性的葡萄球菌15株、粪肠球菌14株和肺炎链球菌12株。 图1.2015年第二季度药敏试验分离各种细菌分布图 1.2前五位细菌主要科室分布 2015年第二季度，分离出株数前五位的是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌，各种细菌主要分布科室如图2所示，ICU分离出较多鲍曼不动杆菌。 图2. 前五位细菌主要科室分布
2.药敏试验结果与用药预警 下文对分离出株数较多的前四位革兰氏阴性菌和两位革兰氏阳性菌药敏试验结果进行具体分析，并提出用药预警。 2.1 前四位革兰氏阴性菌 2.1.1 大肠埃希菌 该菌22种药敏试验结果如图3所示，耐药率超过75%的有1种，超过50%的有6种，超过40%的有1种，超过30%的有5种，该菌对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、美洛培南、亚胺培南、替卡西林/棒酸、厄他培南、头孢西丁、阿莫西林/克拉维酸钾和头孢他啶9种药物耐药率低于30%。 根据药敏试验结果和滁州银花医院抗菌药物品种，针对大肠埃希杆菌感染患者，宜首选药物有：阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢西丁和阿莫西林/克拉维酸钾，严重感染可选美罗培南、亚胺培南和厄他培南；该菌对头孢噻肟、头孢吡肟、氨曲南、头孢曲松和头孢唑林耐药率超过30%，提醒临床注意；可参考药敏试验结果选用庆大霉素、复方新诺明、左氧氟沙星、环丙沙星、四环素和哌拉西林；应暂停选用氨苄西林。 图3.大肠埃希杆菌耐药率
2.1.2 肺炎克雷伯菌 该菌22种药敏试验结果如图4所示，超过75%的有1种，超过50%的有2种，超过40%的有3种，超过30%的有8种，该菌对阿米卡星、美洛培南、厄他培南、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、四环素、头孢西丁和阿莫西林/克拉维酸8种药物耐药率低于30%。 图4. 肺炎克雷伯菌耐药率 根据药敏试验结果和滁州银花医院抗菌药物品种，针对肺炎克雷伯菌感染患者，宜首选药物有：阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林克拉维酸钾、头孢西丁、四环素，严重感染首选厄他培南、亚胺培南和美洛培南。复方新诺明、头孢他啶、头孢吡肟、头孢曲松、头孢唑林、头孢噻肟、替卡西林/棒酸和妥布霉素耐药率超过30%，提醒临床注意；慎重选用氨曲南、庆大霉素和左氧氟沙星；可参考药敏试验选用哌拉西林和环丙沙星；应暂停选用氨苄西林。 2.1.3鲍曼不动杆菌 该菌14种药敏试验结果如图5所示，超过75%的有10种，超过50%的有1种，超过30%的有2种，该菌对阿米卡星耐药率低于30%。 图5. 鲍曼不动杆菌耐药率 根据药敏试验结果和滁州银花医院抗菌药物品种，针对鲍曼不动杆菌感染患者，首选阿米卡星，必要时需联合用药。应暂停选用四环素、左氧氟沙星、复方新诺明、头孢曲松、头孢他啶、环丙沙星、头孢吡肟、哌拉西林、替卡西林/棒酸、头孢噻肟。 2.1.4铜绿假单胞菌 该菌15种药敏试验结果如图6所示，超过50%的有3种，超过40%的有9种，超过30%的有3种。 图6. 铜绿假单胞菌耐药率 根据药敏试验结果和滁州银花医院抗菌药物品种，针对铜绿假单胞菌感染患者，可选用美洛培南、亚胺培南和妥布霉素，由于该菌对这三种药物耐药率超过30%，提醒临床注意；谨慎使用哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南、头孢他啶、环丙沙星、头孢吡肟、替卡西林/棒酸、阿米卡星、庆大霉素、哌拉西林；参考药敏试验选用：头孢噻肟、左氧氟沙星和头孢曲松。 2.2 前两位革兰氏阳性菌耐药情况与用药预警 2.2.1 金黄色葡萄球菌 该菌17种药敏试验结果如图7显示，耐药率超过50%的有1种，超过40%的有1种，耐药率低于30%的有15种。 图7. 金黄色葡萄球菌耐药率 根据药敏试验结果和滁州银花医院抗菌药物品种，针对金黄色葡萄球菌感染患者，宜首选药物有：复方新诺明、四环素、利福平、左氧氟沙星、环丙沙星、头孢曲松、阿莫西林/克拉维酸、庆大霉素和苯唑西林，严重感染选用万古霉素；克林霉素耐药率超过40%，选用时需谨慎；可参考药敏试验选用红霉素。 2.2.2 凝固酶阴性的葡萄球菌 该菌17种药敏试验结果如图8显示，耐药率超过75%的有4种，超过50%的有2种，超过40%的有5种，耐药率低于30%的有6种：达托霉素、利奈唑胺、利福平、喹奴普丁/达福普汀、万古霉素和莫西沙星。 图8. 凝固酶阴性的葡萄球菌耐药率 根据药敏试验结果和滁州银花医院抗菌药物品种，针对凝固酶阴性的葡萄球菌感染患者，宜选药物有：利福平，严重感染选用万古霉素；慎重选用庆大霉素、左氧氟沙星、四环素、克林霉素和复方新诺明；可参考药敏试验选用环丙沙星和红霉素；应暂停选用氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、头孢曲松和苯唑西林。 3. 滁州银花医院及重点科室细菌多重耐药情况 3.1 滁州银花医院临床分离菌多重耐药情况 如图9所示，2015年第一季度，药敏试验共分离出376株细菌，大肠埃希菌82株、其中耐药39株；肺炎克雷伯菌48株、其中耐药22株；鲍曼不动杆菌39株、其中耐药32株；铜绿假单胞菌35株、其中耐药13株；金黄色葡萄球菌22株、其中耐药4株；凝固酶阴性的葡萄球菌15株、其中耐药15株；阴沟肠杆菌10株、其中耐药1株；粘质沙雷菌9株、其中耐药6株。 图9. 各类临床分离菌多重耐药菌所占比例（%） 3.2 重点科室分离菌多重耐药情况 ICU(包括急诊ICU) 细菌培养155份，检出菌株前四名：1. 鲍曼不动杆菌（21株）；2. 肺炎克雷伯菌（14株）；3. 铜绿假单胞菌（11株）；4. 大肠埃希菌（5株）。分离菌多重耐药菌株数及所占比例如图10所示。 图10. ICU(包括急诊ICU)分离菌多重耐药菌株数及所占比例 4.小结 药敏板中的药品是各类药品的代表药，对药敏试验中药品耐药率或敏感率代表着同类药品的耐药情况。 治疗性应用抗菌药物需要有指征，应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患 者调整给药方案。 参照药敏结果选用药，最大限度地发挥药物在疾病治疗中的有效作用，最大程度地减少不良反应的产生，减缓耐药菌株的产生，促进合理用药。
药剂科、检验科、感染办 2015-07-27
